Hätää kärsimässä?

Kirjantyömaalla löydän silloin tällöin sellaista itselleni uutta tietoa, jota tuntuu väärältä olla heti jakamatta niille, joille tiedolla saattaa olla merkitystä. Silloin saan kirjoittamiseen vauhtia!  Seuraavana on teksti, jota muokkasin eilen  tulevan vuoden alussa julkaistavaa ”sklerokirjaa” varten:

Virtsankarkailu

Niin sanottuja pissavaivoja, tiheävirtsaisuutta ja virtsankarkailua, pidetään usein lähinnä ikääntymiseen liittyvinä ja sen myötä pahenevina oireina. Naisilla niiden ajatellaan voivan liittyä liittyvän synnytyksessä tapahtuneisiin vaurioihin tai hormonitoiminnan muutoksiin ja miehillä etenkin eturauhasen liikakasvuun. Vanhemmalla iällä on lähes normi käydä yöllä vessassa.  Puhutaan tiputtelusta, yliaktiivisesta rakosta, pakkoinkontinenssista ja ponnistusinkontinenssista.  Aluksi tarvitaan ehkä vain pikkuhousunsuojia, mutta oireen lisääntyessä voi olla syytä siirtyä käyttämään inkontinenssisuojia tai -vaippoja. Kuten ulosteenkarkailu, myös virtsankarkailu rajoittaa monin tavoin ihmisen elämää ja heikentää hänen elämänlaatuaan.

Systeemistä skleroosia sairastavilla on samoja virtsanpidättämisen ongelmia kuin yleensäkin ihmisillä.  Koska näitä ongelmia pidetään ihmisen elämänkulussa lähes luonnollisina, ei ole yleensä ajateltu, että myös vaikeudet virtsan pidättämisessä (virtsainkontinenssi) voivat kuulua SSc:n aiheuttamiin komplikaatioihin.  Eräät 2010-luvun loppupuolella julkaistut kansainväliset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että systeeminen skleroosi voi vaurioittaa myös alempia virtsateitä (virtsarakko ja virtsaputki) ja muuttaa rakon toimintaa.  Rakon vetoisuus voi SSc-potilaalla olla jopa 2/3 pienempi kuin terveillä ihmisillä. Virtsateiden verisuonissa saattaa olla epänormaaliutta, joka aiheuttaa joskus verivirtsaisuutta. Rakko saattaa fibrotisoitua kahdella hyvin erilaisella tavalla: rakko on joko pieni, paksuseinäinen ja joustamaton tai suuri ja hitaasti toimiva.

Virtsaamiseen liittyvät häiriöt voivat ilmetä virtsan varastoinnissa, rakon tyhjentämisessä ja virtsaamisen jälkeen.  Nämä häiriöt ovat SSc-potilailla yleisempiä kuin terveellä väestöllä. Rajoittunutta systeemistä skleroosia sairastavilla esiintyy 2,2 kertaa muita SSc-potilaita yleisemmin virtsan varastoinnin ongelmiin kuuluvaa virtsainkontinenssia, varsinaista pidätyskyvyttömyyttä. Niillä, joiden veressä on todettu sentromeerivasta-aine, riski on 2,8-kertainen. Naispotilailla inkontinenssin riski saattaa olla jopa yli 10-kertainen, kun muut riskiä lisäävät tekijät (esimerkiksi diabetes, hengitysongelmat tai PAH) suljetaan pois.  Heillä on myös todettu muutoksia rakon tilavuudessa ja virtsateiden verisuonistossa.  Erityispiirre on, että inkontinenssioire ei ole iästä riippuvainen, vaan sitä esiintyy tasaisesti myös nuorilla SSc-potilailla. Ikääntyminen voi kuitenkin lisätä oireen voimakkuutta.

Normaali virtsaaminen edellyttää rakon lihasten, virtsaputken sulkijalihasten ja hermoston (keskushermosto, autonominen hermosto ja kehon aistimuksia välittävä hermosto) koordinaatiota. SSc-potilailla virtsaamiseen liittyvien häiriöiden syynä pidetään autonomisen hermoston virheellistä toimintaa. Virtsaamiseen liittyviä ongelmia on myös SLE:ssa, Sjögrenin syndroomassa ja nivelreumassa, jotka ovat SSc:n tavoin autoimmuunisairauksia. Lisätutkimuksia tarvitaan. 

Huomion arvoisia tutkimustuloksia:

• Alempien virtsateiden oireet (engl. lower urinary tract symptoms, LUTS) kuuluvat systeemisen skleroosin yleisimpiin oireisiin, sillä 96 % SSc-potilaista kärsii niistä.
• Potilaista jopa 1/3 arvioi oireensa vaikeiksi.
• Ruoansulatuselimistön toiminnan ongelmat ovat läheisessä yhteydessä alempien virtsateiden toiminnan ongelmiin (molempien taustalla on autonomisen hermoston toiminnan häiriintyminen).
• LUTS-oireista kärsivien SSc-potilaiden elämän laatu (quality of life, QL) on alentunut.

Vuonna 2017 julkaistuun kansainväliseen tutkimukseen osallistui 334 keskieurooppalaista systeemistä skleroosia sairastavaa henkilöä, joista 292 oli naisia. Naisista 69 % ja miehistä 22 % kärsi inkontinenssista. LUTS-ongelmien yleisyydestä SSc-potilailla ei ole aikaisemmin tiedetty riittävästi. Vain alle 1/4 tutkimukseen osallistuneista potilaista kertoi, että heiltä oli niitä tiedusteltu. Tutkijoiden mukaan on perusteltua sisällyttää SSc-potilaiden seurantaan alavirtsatieoireita koskeva kysely ja oireiden vaikeuden arviointi.

Itsehoito ja lääkehoito

Virtsaamishäiriöihin voidaan vaikuttaa jossain määrin elintavoilla. Hyvän toimintakyvyn ja lihaskunnon ylläpitäminen, tupakoimattomuus sekä ummetuksen ja ylipainon välttäminen ovat ensisijaisia. Suuret nestemäärät lisäävät yleensä vessakäyntejä, mutta toisaalta vähäinen nesteen nauttiminen saattaa lisätä rakkoärsytystä ja rakon aktiivisuutta. Noin 1,5–2 litran päivittäistä nestemäärää pidetään sopivana. ACE-estäjien, kalsiumsalpaajien ja eräiden muiden lääkkeiden on todettu aiheuttavan tai pahentavan virtsankarkailua.  Kofeiinia ja alkoholia sisältävät juomat lisäävät virtsaneritystä. 

Lantionpohjan kuntouttamisesta hyötyvät molemmat sukupuolet. Usein lääkäri tekee arvion fysioterapian tarpeellisuudesta. Virtsainkontinenssin hoidosta ja ennaltaehkäisystä on olemassa suomalaiset Käypä hoito- suositukset. Omatoimisen tai lantiopohjan toimintaan erikoistuneen fysioterapeutin ohjaaman lantiopohjan lihasharjoittelun avulla voidaan vähentää varsinkin ponnistusvirtsankarkailua. Harjoitteluohjeita voi katsoa lantiopohjan toimintahäiriöihin erikoistuneiden fysioterapeuttien pelvicus -nettisivustolta. Harjoittelussa voidaan käyttää apuna biopalautetta tai kotiharjoittelulaitetta. (www.pelvicus.fi)

Lääkehoidossa käytetyt antikolinergiset eli antimuskariinilääkkeet voivat lieventää tiheävirtsaisuutta ja virtsapakko-oiretta. Niiden haittavaikutuksia voivat olla muun muassa suun kuivuminen ja ummetus, ikääntyneillä lisäksi muistitoimintojen heikkeneminen. Varsin uusi lääkevaihtoehto on mirabegroni, joka vähentää virtsaamistiheyttä. Se ei sovi niille, joilla on munuaisten, maksan, verenpaineen tai sydämen ongelmia, joten varsinkin iäkkäille lääkkeen käyttäjille suositellaan verenpaineen ja sykkeen seuraamista. Naisilla estrogeenipaikallishoito voi vähentää virtsatieinfektioita ja yliaktiivisen rakon oireita. Lääkehoidon merkitys ponnistusvirtsankarkailussa on vähäinen.

Mikäli kyseessä on vaikea inkontinenssi tai lääkehoidosta ei ole apua, voidaan harkita leikkausta. Nykyään käytetään usein niin sanottua nauhaleikkausta, joka voidaan tehdä paikallispuudutuksessa ja aiheuttaa yleensä vain pienen leikkaushaavan. Jos leikkaus ei tule kyseeseen, voidaan harkita sekä ponnistus- että sekatyyppisessä inkontinenssissa pistoshoitoa, jossa virtsaputken limakalvon alle ruiskutetaan polyakrylamidihydrogeeliä tukemaan virtsaputkea. Vaikeissa tapauksissa voidaan virtsarakon seinämään pistää botuliinitoksiinia. Pistohoitojen vaikutus ei ole pysyvä, joten hoito uusitaan tarvittaessa.  

Tietoa vessapassista: Vessapassi ® – IBD ja muut suolistosairaudet ry.

Lähteitä: 1) Gregor John et. al: The limited cutaneous form of systemic sclerosis is associated with urinary incontinence: an international multicentre study (Rheumatology 2017; 56: 1874-1883) 2) Prevalence and Disease-Specific Risk Factors for lower urinary Tract Symptoms in Systemic Sclerosis: An International Multicenter Study (Arthritis Care & Research; Vol. 70, No 8, August 2018, 1218-1227) 3) Seija Ala-Nissilä, Naisen virtsaamishäiriöiden lääkehoito, Fimean verkkolehti SIC! 4.4.2017 (https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/132211/naisten%20virtsankarkailun%20l%c3%a4%c3%a4kehoito.pdf?sequence=1&isAllowed=y)